Hipertensão Arterial Refratária

Também chamada de Hipertensão Resistente é  um quadro clínico em que o paciente mesmo utilizando três ou mais anti-hipertensivos (sendo um diurético), a sua pressão arterial se mantém sempre elevada, acima de 14 por 9.

Os principais fatores que podem causar a hipertensão arterial refratária são: alta atividade do sistema simpático, tono do músculo liso vascular e volemia aumentados e hiperatividade do sistema renina- angiotensina- aldosterona. Essa última causa além dos fatores peptídeos atriais natriuréticos, receptores atriais e renais da pressão que controlam a quantidade corporal do sódio, quando efetuam uma maior retenção de Na⁺ e água pode acarretar a refratariedade aos anti-hipertensivos.

Hipertensos de difícil controle também possuem disfunção endotelial e menor biodisponibilidade vascular de óxido nítrico (NO). O primeiro caso induz hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa vascular e muita matriz extracelular, que agrava o quadro hipertensivo. O segundo causa remodelamento vascular por aumentar o volume dos cardiomiócitos.

Estudos feitos dizem que variações genéticas (polimorfismos) podem afetar o desempenho de medicamentos. Assim alterações nas enzimas do citocromo P₄₅₀ modificam a cinética de anti-hipertensivos. Variações em CYP2C9 afetam a resposta aos antagonistas de receptores do tipo I da angiotensina II. Polimorfismos da CYP2D6 e da CYP3A4 modificam a atividade de betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio, respectivamente.

A apneia obstrutiva do sono também possui influencia na hipertensão refratária. Ela aumenta o tono simpático com elevação das catecolaminas séricas, maior concentração de angiotensina II e aldosterona no plasma devido a hipoxia (queda de oxigenação) e hipercapnia (aumento do CO₂ no sangue arterial), elevação da pressão negativa intratorácica, diminuição reversível da responsividade vascular à bradicinina e menor sensibilidade barorreceptora.

ð Diagnóstico:

•  Ao realizar a monitoração da pressão arterial deve-se:
• Descartar a hipertensão do avental branco;
• Avaliar a eficácia da terapia;
• Identificar apneia do sono;
• Identificar risco cardiovascular. Este é causado por altos níveis da pressão arterial diastólica;
• Descartar a pseudo-hipertensão.

Essa avaliação também é útil para detectar queda de pressão arterial noturna em hipertensos refratários, que aumenta o risco cardiovascular, sendo necessária a reavaliação posológica dos anti-hipertensivos utilizados.

Depois dessa fase, para confirmar o quadro clínico de hipertensão refratária é importante realizar exames específicos, como por exemplo, a dosagem de renina e aldosterona para hiperaldosteronismo primário.

Com isso o tratamento farmacológico se baseia nas características fisiopatológicas da hipertensão refratária e na cinética/dinâmica dos anti-hipertensivos.

NOTA: Hipertensão do avental branco: é quando a pressão arterial medida no ambiente hospitalar é maior do que a obtida fora dele.

Pseudo-hipertensão: ocorrem variações nos valores pressóricos obtidos com manguito braquial (elevado) e com cateterismo intraarterial (menor).

Referência Bibliográfica:

http://www.sbh.org.br/geral/revistas-2005.asp (Volume: 8; Número:2)